Lessen uit de instorting van een parkeergarage

Op zaterdag 27 mei 2017 bezweek op de vroege avond van een zeer warme dag een deel van een parkeergebouw in aanbouw bij Eindhoven Airport. De schade was groot maar gelukkig waren er geen slachtoffers. De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) heeft besloten om de instorting nader te onderzoeken. In dit artikel worden in het kort de bevindingen van de raad weergegeven.

[Dit artikel verscheen eerder in Vexpansie 2020-1 | Tekst Jitze Rinsma en Jeroen Quee]

Dit artikel is gebaseerd op de rapportage ‘Bouwen aan constructieve veiligheid – Lessen uit instorting parkeergebouw Eindhoven’ d.d. 18-10-2018.

De resultaten van het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid geven niet alleen een helder inzicht in wat er is misgegaan, maar gaan ook in op verbeteringen in het bouwproces waarmee calamiteiten als deze kunnen worden voorkomen.

Op basis van reacties uit de bouwwereld op haar rapportage gaat de raad aanvullende aanbevelingen formuleren. Aan deze aanbevelingen zal in de volgende Vexpansie aandacht worden besteed.

Oorzaak van de instorting

De instorting van de parkeergarage is veroorzaakt doordat na een zeer warme dag (zaterdag 27 mei 2017) een deel van de bovenste vloer (niveau 4) van het parkeergebouw bezweek. Doordat de bovenste vloer op de ondergelegen vloer stortte bezweken ook de ondergelegen vloerniveaus.

Uit analyse van de constructie concludeerde de raad dat de instorting het gevolg was van de ontwerpkeuze om de toegepaste breedplaatvloerdelen op een afwijkende manier te plaatsen.

Bij de parkeergarage bij Eindhoven Airport werden bollenplaatvloeren toegepast. Voor de vloeren is de ontwerpkeuze gemaakt om de bollenplaatvloeren een kwartslag te draaien ten opzichte van de gebruikelijke toepassing. In figuur 1 is dit weergegeven. De reden om deze aanpassing te doen was van esthetische aard. Eerst was een ‘traditioneel’ ontwerp gemaakt voor de parkeergarage. Vanuit welstand optiek werd dit echter een weinig aansprekende vormgeving gevonden en was de wens om een meer bijzondere vorm toe te passen. Dit heeft geresulteerd in aanpassing van het ontwerp waarbij onder andere is gekozen voor het draaien van de vloerplaten, echter zonder dat de gevolgen hiervan zijn onderkend. Door het draaien van de platen had namelijk extra aandacht besteed moeten worden aan de plaatnaden tussen de vloerplaten. Deze aandacht bleef uit, waardoor de koppelwapening tussen de vloerplaten ter hoogte van de plaatnaden te kort was uitgevoerd. Hierdoor kon de vloer de belasting niet dragen. De vloer was hierdoor dusdanig kwetsbaar dat een geringe toename van de belasting op de vloer als gevolg van de hoge temperatuur op 27 mei 2017 voldoende was om de vloer gedeeltelijk te laten bezwijken.

Het in de ontwerpfase niet overzien van de gevolgen van het wijzigen van het ontwerp van de vloer vormt de directe oorzaak van de instorting. Ook werd in de uitvoeringsfase de onvoldoende hechting tussen de breedplaat en het daarop gestorte beton (de druklaag) niet onderkend.

Conclusies en adviezen onderzoeksraad

Het vinden van de directe oorzaak van de instorting was vrij eenvoudig. De vraag dringt zich dan ook des te prangender op: hoe heeft het kunnen gebeuren, “wat schort er aan het bouwproces in zijn algemeenheid”?

De Raad concludeert dat bevindingen en aanbevelingen van eerdere onderzoeken van constructieve veiligheidsincidenten niet tot substantiële veranderingen in de bouwsector hebben geleid. Elk bouwproject wordt door de sector als uniek beschouwd en er is volgens de raad sprake van een schuldcultuur in plaats van een leercultuur. De raad pleit er daarom voor het proces van ontwerp en uitvoering zo te organiseren dat veiligheidsrisico’s goed worden beheerst. Ook bij eerdere onderzoeken waarbij constructieve veiligheid een item was is dat pleidooi al gehouden. Het organiseren van procesverantwoordelijkheid is daarbij een belangrijke verbetering. Door de betrokkenheid van meerdere partijen bij het ontwerp en uitvoering wordt de kans op fouten groter. Zeker wanneer partijen hun bijdrage leveren zonder het grotere geheel te overzien, hetgeen steeds vaker voorkomt. Daarom adviseert de raad bij elk bouwproject een centrale partij aan te wijzen, die de verantwoordelijkheid draagt voor het borgen van de veiligheid. De partij die de procesverantwoordelijkheid draagt dient te zorgen voor een systematisch en continu proces van risicobeheersing met een dossier waar veiligheid een belangrijk onderdeel van uitmaakt.

Daarnaast adviseert de raad dat bij projecten opdrachtgevers en opdrachtnemers een praktische invulling moeten geven aan de coördinatie van taken en verantwoordelijkheden om de constructieve veiligheid te borgen. De houding en gedrag van alle betrokken partijen dienen daarbij aan te sluiten bij de op papier vastgelegde verantwoordelijkheden. En tenslotte dienen de risico’s van het project vóór aanbesteding te worden benoemd, voldoende doorgrond te zijn en beprijsd.

Aanbevelingen

De onderzoeksraad formuleert verder verschillende aanbevelingen aan diverse organsties:

1. Aan de kerngroep Governance Code Veiligheid in de Bouw werk gezamenlijk laten uitwerken van principes die veiligheid (constructieve veiligheid, omgevingsveiligheid en arbeidsveiligheid) in de bouw bevorderen. Deze principes dienen op ondernemersniveau en op projectniveau gedragen en uitgedragen te worden. Denk bij de uitwerking onder andere. aan de borging van alle vormen van veiligheid binnen bouwprojecten, het organiseren van tegenspraak, de principes van systematische risicobeheersing, het maken van de overstap van schuld- naar leercultuur en de verankeringen van de veiligheid in aanbestedingsprocedures. En deelnemers dienen nadrukkelijk verantwoording af te leggen over de naleving ervan.
2. Aan het opdrachtgeversforum: bewerkstellig dat de leden:
   1. Ongeacht de bouworganisatievorm zorg dragen voor: Heldere afspraken over welke partij opdrachtgever of opdrachtnemer de verantwoordelijkheid voor het definitieve ontwerp draagt en gedurende het hele bouwproces houdt. Een zorgvuldige demarcatie van bij het project betrokken (deel-) constructeurs. Heldere afspraken over wie daarvan de constructieve samenhang bewaakt. En onderzoek hoe dat verplicht kan worden gesteld en laat zien hoe wordt omgegaan met leden die zich hieraan niet conformeren.
   2. Steun de minister van BZK bij het helder en coherent regelen van de risicoverantwoordelijkheid en samenwerkingsverplichting in de Algemene Voorwaarden zoals die bij bouwcontracten worden gehanteerd.
   3. Aan de Vereniging Nederlandse Constructeurs: communiceer actief over de lessen uit het onderzoek en over hoe constructeurs als professionals geacht worden te handelen in het voorkomen van een instorting als deze en verken de mogelijkheden tot het opstellen van een gedragscode.

    

   Concrete verbeteringen wetgeving

   Per 1-1-2020 zijn wijzigingen van het Burgerlijk Wetboek doorgevoerd die de aansprakelijkheid bij het bouwen aanpassen:

   • De aannemer is in principe na oplevering aansprakelijk voor alle gebreken, ook die gebreken die niet bij oplevering van het werk zijn ontdekt.
   • De aannemer is niet aansprakelijk voor gebreken die niet aan hem zijn toe te rekenen. De bewijslast over de vraag of de gebreken (niet) de aannemer toe te rekenen zijn, rust op de aannemer.
   • Afwijken van de nieuwe wettelijke regeling is niet toegestaan bij consumenten. Bij professionele opdrachtgevers is afwijken wel toegestaan, maar moet de afwijking van de aansprakelijkheidsverdeling uitdrukkelijk in de overeenkomst worden opgenomen.

   Verder gaat een eerste fase van de Wet Kwaliteitsborging voor het Bouwen (Wkb)per 1-1-2021 zorgen voor onafhankelijke toetsing van het ontwerp en uitvoering en de vermindering van de rol van gemeentelijk bouw- en woningtoezicht.

   Het Kennisportaal Constructieve Veiligheid is als een uitgebreid kennisdossier beschikbaar gekomen. Eind vorig jaar is dit platform live gegaan en wordt actief beheerd (www.kpcv.nl).

   Om kwaliteit te verbeteren is het vooral aan de opdrachtgever om echte kennis van zaken te hebben en de gewenste kwaliteit goed te omschrijven en te controleren op ontwerp, materialen en uitvoering. En daartoe tijdig na te gaan hoe, en met welke partijen, een goed eindresultaat kan worden bereikt.

   Last but not least is cultuurverandering nodig. Dat is wellicht nog het lastigste, maar gezien de recente gebeurtenissen cruciaal.

    

   Jitze Rinsma, Jeroen Quee,

   redactie Vexpansie

    

    

   Kadertekst

   Wat is een breedplaatvloer

   Een breedplaatvloer of bekistingsplaatvloer is een vrijdragende systeemvloer en bestaat uit circa 50 mm dikke vlakke rechthoekige elementen die gemaakt zijn van voorgespannen prefab beton met doorlopende tralieliggers. De vloer is in verschillende diktes, lengtes en breedtes verkrijgbaar. De elementen zijn maximaal 13 000 mm lang, 2 500 mm breed, 100 mm hoog (zonder betonlaag). De paslengte is onbeperkt mits er voldoende dekking op de strengen ligt. De strengen zijn de voorgespannen staalstaven in het beton. De vloeren zijn in verschillende vormen verkrijgbaar, mits er voldoende oplegging mogelijk is en zijn zowel geschikt voor woningbouw als utiliteitsbouw zoals parkeergarages.

    

   Bollenplaatvloer

   Een variant op de normale breedplaatvloer is de bollenplaatvloer. Hierbij is het is een bekistingsvloer waarbij het constructieve deel van de vloer, wat minder van belang is, voorzien is van kunststofbollen. Hierdoor zit er minder beton in de vloer en daardoor is het gewicht van de vloer aanzienlijk minder vergeleken met een massieve vloer van dezelfde dikte. Vanuit de fabriek worden de elementen voorzien van wapeningskorven met kunststofbollen daar tussenin verwerkt. Op de bouwplaats worden de elementen tot een geheel gestort. Doordat niet overal beton zit is bij de toepassing extra aandacht vereist.

   Bron: Wikipedia: ‘Bekistingsplaatvloer’